代行申込書
| オークション代行 「ギャラクシー」 | |
| オークション出品代行申込 | |
| 申 込 | 平成 年 月 日 |
| お名前 | |
| フリガナ | |
| 生年月日 | 昭和 ・ 平成 年 月 日 |
| 職 業 | |
| 郵便番号・住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| 携帯電話・ＦＡＸ番号 | |
| メールアドレス | |
| 振込口座 銀行名 | |
| 支店名 | |
| 種別 ・ 番号 | 普通 ・ 当座 番号 |
| 郵便局 | 記号 番号 |
| 商品名 | |
| 型式・型番 | |
| 程度 完動品・故障品等 | |
| 付属品 ・ 欠品等 | |
| 希望最低落札金額 | |
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