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代行申込書

オークション代行 「ギャラクシー」
オークション出品代行申込
申 込平成    年    月    日
お名前
フリガナ
生年月日昭和 ・ 平成    年    月    日
職 業
郵便番号・住所
電話番号
携帯電話・FAX番号
メールアドレス
振込口座   銀行名
支店名
種別 ・ 番号普通 ・ 当座       番号
郵便局記号             番号
商品名
型式・型番
程度 完動品・故障品等
付属品 ・ 欠品等
希望最低落札金額
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